申请单位

动火部位

动火方式

动火期限

自 年 月 日 时至 年 月 日 时

动火负责人

及联系电话

现场监护人及联系电话

动火操作人

动火作业

负责人承诺

为保证动火作业安全，我承诺采取以下安全措施:

1.先审批、后作业，不未报先做

2.作业现场配备足灭火器材

3.作业人员具备相应的资格证明

4.确保现场及周边无易燃易爆物品

5.作业现场负责和安全员到位再作业

6.加强观察，出现不安全苗头立即停止动火

7.一旦发生事故立即组织扑救并报告

8.清理并复查作业现场，确保无遗留火种

我已知晓本次作业事项，自愿承担因动火造成的损失。

   负责人：          （签字）  年  月  日

项目主管单位现场核验情况

项目主管单位意见

签字：   年 月 日

公章   负责人：

   年 月 日

校区消防部门意见

安全管理处意见

签字：   年  月 日

公章   负责人：

 年 月 日